A Especialidade Mais Desejada

Grande parte do processo de educação médica consiste em fornecer aos estudantes de medicina recompensas que eles podem obter se se esforçarem muito, forem altamente cumpridores e demonstrarem um grau de aptidão acima da média. Isso, por sua vez, motiva os estudantes de medicina a se esforçarem muito na faculdade (por exemplo, abrindo mão da vida social) e, em seguida, os estudantes de medicina a continuarem se esforçando (mesmo que já tenham “conseguido” e entrado na faculdade de medicina) e, muitas vezes, os residentes médicos a continuarem fazendo isso (para que possam obter uma bolsa de estudos de prestígio). Um dos principais incentivos aqui é poder ingressar em uma especialidade de prestígio, já que essas geralmente são mais respeitadas e pagam mais.

Dermatologia é comumente vista como a especialidade mais desejada, pois:

•Tem um período de treinamento pós-médico relativamente curto (são apenas quatro anos).

•Tem um equilíbrio entre vida profissional e pessoal relativamente tranquilo (por exemplo, você só trabalha em horário normal durante a semana e pode tirar folgas).

•É bastante raro você ter que lidar com pacientes de alta acuidade ou desafiadores, então o estresse neste campo é muito baixo.

•Dermatologia é uma das especialidades mais bem pagas. O salário médio inicial do dermatologista é de US$ 400.000,00 por ano, embora muitos, como os cirurgiões de Mohs, frequentemente ganhem pelo menos US$ 600.000,00 (e frequentemente muito mais). Em comparação, os clínicos gerais geralmente ganham cerca de US$ 220.000,00 por ano.

Observação: com um salário-base médio de cerca de US$ 700.000,00 por ano, a cirurgia neurológica é normalmente a especialidade mais bem paga. Embora isso seja muito, acho que é “justo”, pois além dessa especialidade ser extremamente desafiadora e estressante (por exemplo, muitas cirurgias cerebrais duram de 3 a 8 horas e há muitas ainda mais longas que também acontecem — em todas elas o cirurgião tem que ser extremamente preciso no que está fazendo ou corre o risco de uma catástrofe e um grande processo judicial), você tem que passar 7 anos após a faculdade de medicina treinando para se tornar um cirurgião neurológico e ainda mais (1 a 2 anos) para se especializar em certos aspectos das cirurgias neurológicas.

É, portanto, notável que a profissão de dermatologia tenha conseguido explorar esse nicho econômico e, como resultado, sua área tende a atrair os estudantes mais competitivos, que realmente desejam o estilo de vida e o salário incríveis que uma clínica particular de dermatologia pode oferecer (embora, durante o processo seletivo, todos digam que querem ser pesquisadores acadêmicos, já que é isso que os insere). Da mesma forma, um dos médicos mais inteligentes que conheço (que tinha um bom coração e a capacidade de aprimorar a medicina) acabou optando pela dermatologia por esses motivos e, como resultado, um potencial incrível foi desperdiçado. Da mesma forma, acredito que um dos principais motivos pelos quais a pesquisa inovadora tem sido tão lenta em dermatologia é que seu modelo de remuneração atrai médicos talentosos que não se interessam por pesquisa.

Observação: um dos aspectos mais desafiadores da dermatologia é que, para diagnosticar com precisão todas as diferentes lesões de pele existentes, é necessário um pouco de inteligência e treinamento (portanto, a maioria dos médicos fora da especialidade não consegue). Como existem muitas lesões de pele desafiadoras, é importante que existam médicos para fazer isso (embora seja bem possível que, nos próximos anos, as tecnologias de diagnóstico por IA resolvam algumas delas).

A Transformação da Dermatologia

Não muito tempo atrás, a dermatologia era uma das profissões menos desejadas, já que boa parte do que faziam era basicamente lidar com acne e espinhas, numa era anterior ao Accutane (que, diferente da maioria dos produtos farmacêuticos, realmente funciona, mas infelizmente é incrivelmente tóxico e deixou algumas pessoas que eu conhecia muito bem incapacitadas para sempre).

Um blog relativamente desconhecido do dermatologista David J. Elpern, MD (que Robert Yoho descobriu) finalmente explicou o que aconteceu:

Nos últimos 40 anos, testemunhei essas mudanças na minha especialidade e estou consternado com a relutância dos meus colegas em abordá-las. Essa tendência começou no início da década de 1980, quando a Academia de Dermatologia (AAD) arrecadou mais de 2 milhões de dólares para seus membros contratarem uma importante agência de publicidade de Nova York para aumentar a apreciação do público pela nossa especialidade. Os loucos recomendaram “educar” o público para o fato de que dermatologistas são especialistas em câncer de pele, não apenas espremedores de espinhas; e assim foi instituído o Dia Nacional de Rastreamento do Câncer de Pele, um evento gratuito.

Esses exames servem para inflar a ansiedade da população em relação ao câncer de pele e levaram à realização de uma grande quantidade de procedimentos caros e de baixo custo para câncer de pele e ceratose actínica (CA). Ao mesmo tempo, os patologistas estavam expandindo suas definições do que é melanoma, levando a um “desvio diagnóstico” que aumentou enganosamente a incidência de melanoma, enquanto a mortalidade permaneceu nos níveis de 1980. Ao mesmo tempo, cânceres de pele não melanoma estão sendo tratados em excesso por exércitos de cirurgiões micrográficos que frequentemente tratam cânceres de pele inócuos com cirurgias desnecessariamente agressivas e lucrativas.

Um artigo de periódico de 2021 fornece contexto adicional às observações do Dr. Elpern:

Os exames de câncer de pele começaram em nível comunitário na década de 1970. O primeiro programa público nacional de rastreamento do câncer de pele foi iniciado pela Academia Americana de Dermatologia em 1985, após o aumento da incidência e da taxa de mortalidade do melanoma maligno ganharem cada vez mais atenção no início da década de 1980. Nos primeiros anos do programa, o presidente Ronald Reagan assinou proclamações criando a “Semana Nacional de Prevenção e Detecção do Câncer de Pele” e a “Semana de Detecção e Prevenção do Melanoma/Câncer de Pele em Idosos”, e o exame de corpo inteiro da pele tornou-se o padrão ouro para o rastreamento do câncer de pele.

Observação: este artigo também compartilha que o governo americano há muito tempo tem dúvidas extremas sobre o valor desses exames e que o campo da dermatologia tem enfrentado desafios contínuos para superar esse obstáculo, tendo que fazer lobby para encontrar soluções.

Em suma, como já aconteceu muitas vezes nos Estados Unidos, uma campanha de relações públicas notavelmente sofisticada foi lançada para transformar a sociedade em benefício de uma indústria.
Nota: em um artigo recente sobre as amplas mudanças psicológicas que a vacinação causou na sociedade americana (que, como mostram as pesquisas nele contidas, a maioria dos leitores também observou), discuti a pressão generalizada para impor “diversidade de gênero” às nossas crianças e, como muitos comentaristas observaram, essa mudança repentina só poderia ser explicada por uma enorme operação de relações públicas, que, ao que parece, está sendo financiada por um grupo de bilionários ativistas que desejam transformar a sociedade.

Tenho quase certeza de que alguns dos principais componentes desta campanha foram:

• O reconhecimento de que o câncer de pele é, de longe, o câncer mais fácil de diagnosticar (já que basta vê-lo).
Observação: o câncer de pele é o câncer mais comum nos Estados Unidos. No entanto, se houvesse uma maneira fácil (não há) de ver lesões pré-cancerosas no corpo ou tumores menores (contidos), o câncer de pele deixaria rapidamente de ser o câncer mais comum, já que todos nós temos muitos pequenos tumores internos que o corpo é capaz de tratar.

• Demonizar o sol, pois isso permitiu que os dermatologistas se apresentassem como heróis e despertassem o máximo de ansiedade possível em relação ao sol — especialmente porque o investimento psicológico que eles tinham que fazer ao passar protetor solar constantemente os tornaria mais propensos a ir ao dermatologista.

• Permitir que eles criassem um enorme funil de vendas, podendo realizar um grande número de exames de rotina de pele de corpo inteiro (em indivíduos saudáveis) e, portanto, ter um enorme conjunto de cânceres em potencial para biópsia ou excisão (remoção).
Observação: além de ser um funil de vendas, dermatologistas são pagos para usar nitrogênio líquido para congelar cada lesão “pré-cancerosa” encontrada na pessoa durante uma consulta (o que leva segundos e adiciona cerca de 100 dólares ao reembolso da consulta). Infelizmente, embora isso seja frequentemente apresentado como a remoção de um pré-câncer, pesquisas mostram que a maioria desaparece por conta própria (55% em um ano, 70% em 5 anos) e muito poucos se tornarão um carcinoma espinocelular (CCE) (0,6% em um ano e 2,57% em 4 anos), o que torna difícil justificar o custo desse procedimento, especialmente considerando que ele não é isento de efeitos colaterais.

• Permita que eles se aproveitem do medo que a indústria médica tem propagado em torno do câncer para justificar cobrar uma fortuna para fazer algo questionável para prevenir o câncer e fazer com que todos os pacientes aceitem a ideia assim que ouvem a temida palavra com “c”.
Observação: em um artigo anterior, descrevi como esse princípio foi explorado pelo Lupron, um medicamento de baixa qualidade para câncer de próstata com uma série de efeitos colaterais graves, que foi então transformado em um medicamento incrivelmente lucrativo, usado para uma variedade de usos não comprovados (por exemplo, auxiliar na transição de gênero).

Especificamente, sua principal estratégia era justificar a cobrança de altos valores para a remoção cirúrgica de cânceres de pele, muitas vezes recebendo mais do que um cirurgião recebe por um procedimento padrão (o que, até certo ponto, é justificado porque a cirurgia também exige um exame patológico no meio do processo).

O objetivo essencial da cirurgia de Mohs é permitir uma incisão muito menor (por exemplo, não cortar mais do que o necessário), o que muitas vezes pode ser um grande problema para o paciente, já que grandes buracos no rosto podem ser devastadores. Isso é conseguido, em parte, interrompendo a cirurgia no meio do caminho e observando o que foi cortado sob um microscópio, para que se possa determinar se todo o câncer foi extraído e se nada mais precisa ser cortado (enquanto na cirurgia convencional, uma margem maior é usada por precaução).

Por sua vez, o “truque” da cirurgia de Mohs é que, como se realiza a cirurgia e a patologia na mesma consulta, o médico pode cobrar por uma variedade de coisas diferentes, o que rapidamente se acumula. Para ilustrar, considere este guia de cobrança para eles e este resumo do Medicare sobre o que é atualmente apropriado cobrar por eles (o que, pelo meu entendimento, é um pouco diferente da cobrança mais lucrativa que existia há cerca de uma década e que ocorre em paralelo às recentes mudanças de política no setor de seguros, fazendo com que os dermatologistas na maioria das áreas só pudessem ser reembolsados ​​por cirurgias de Mohs se tivessem concluído uma especialização adicional de 1 a 2 anos na área — o que, compreensivelmente, tornou a especialização muito competitiva para admissão).

Observação: o preço atual de uma cirurgia de Mohs varia bastante, mas normalmente gira em torno de alguns milhares de dólares. Ao contrário de outras cirurgias, a maior parte desse dinheiro vai para o dermatologista, já que um hospital que oferece sala de cirurgia, suprimentos, equipe e serviço de recuperação não recebe uma quantia significativa do reembolso.

Você pode então adivinhar o que aconteceu:

A taxa de utilização da cirurgia de Mohs entre beneficiários do Medicare nos Estados Unidos cresceu 700% entre 1992 e 2009 [levando-a a ocupar o primeiro lugar na lista do Medicare de códigos CPT “potencialmente mal avaliados”), embora houvesse poucas evidências que sugerissem, em muitos casos, que a cirurgia de Mohs fosse superior a opções de tratamento mais baratas, que incluem raspagem, corte ou mesmo aplicações de um creme para criar uma queimadura química. A grande diferença entre esses tratamentos mais simples e a cirurgia de Mohs é o preço: centenas de dólares contra mais de US$ 10.000 ou até US$ 20.000 para a cirurgia de Mohs.

Para a maioria dos tumores benignos de pele, “a decisão de utilizar a Cirurgia Micrográfica de Mohs provavelmente reflete a vantagem econômica para o provedor em vez de uma vantagem clínica substancial para o paciente”, escreveu o Dr. Robert Stern, dermatologista de Harvard, observando que em 2012 os Estados Unidos gastaram mais de US$ 2 bilhões em cirurgia de Mohs, com grandes variações em seu uso: mesmo para locais sensíveis como o rosto e as mãos, ela foi usada 53% das vezes em Minnesota contra apenas 12% no Novo México. O Dr. Stern estimou que quase 2% de todos os beneficiários do Medicare tinham Mohs naquele ano.

Nota: O Dr. Stern compartilhou com Elisabeth Rosenthal que participou de um painel de 2012 convocado pelas sociedades profissionais de dermatologia para avaliar quando seria realmente apropriado usar a cirurgia de Mohs (devido às preocupações do Medicare sobre seu uso excessivo). Devido à estrutura processual da reunião, o painel finalmente votou pela aprovação de 83% das possíveis indicações para a cirurgia de Mohs, levando (nas palavras de Stern) a: “Muitos de nós ficamos surpresos ao ver que muitas coisas que eram bastante controversas agora pareciam positivas e unânimes. Como isso aconteceu? Isso nos deixou realmente desconfortáveis… Não era uma questão médica; era uma questão comercial.”

Para mostrar o que essa mudança nas diretrizes traduziu:

Um total de 10.726 dermatologistas foram identificados no banco de dados, representando 1,2% de todos os profissionais de saúde e 3% do total de pagamentos do Medicare (US$ 3,04 bilhões de aproximadamente US$ 100 bilhões) [enquanto dermatologistas representam pouco menos de 1% dos médicos do país]. O pagamento mediano por dermatologista foi de US$ 171.397. O reembolso médio para E/M foi de US$ 77,59 por unidade, enquanto Mohs recebeu um reembolso médio por procedimento de US$ 457,33 por unidade. Entre os dermatologistas, 98,9% receberam um pagamento de E/M [consulta geral] e 19,9% receberam pagamentos relacionados a Mohs. O pagamento total a dermatologistas foi maior para E/M (US$ 756 milhões), seguido por Mohs (US$ 550 milhões) e destruição de lesões pré-malignas [criocirurgia] (US$ 516 milhões) [e então seguido por US$ 289 milhões para biópsias]. Em comparação com dermatologistas com faturamento mais baixo, os dermatologistas com faturamento mais alto receberam uma proporção maior de pagamentos de Mohs e retalhos/enxertos e uma proporção menor de E/M. Os 15,9% dos dermatologistas com melhor faturamento receberam mais da metade do total de pagamentos.

Observação: isso se refere a 2013 e provavelmente aumentou desde então (não consegui encontrar um estudo mais recente além de um artigo que observasse que, em 2015, 5,9 milhões de biópsias de pele foram realizadas em beneficiários do Medicare Parte B — um aumento de 55% em relação à década anterior). Além disso, lembre-se de que o Medicare normalmente representa cerca de 40% do volume total de pacientes dos dermatologistas e cerca de 30% da receita total de seus consultórios (embora eu tenha visto estimativas de receita variando de 30 a 60%), então isso é apenas uma fração do que eles realmente ganham.

Como você pode imaginar, em pouco tempo, essa oportunidade também atraiu a atenção de partes mais inescrupulosas que buscavam lucrar com a bonança. Isso, por sua vez, levou o New York Times a investigar o setor, onde descobriram:

• Empresas de private equity de Wall Street entraram no mercado e estavam comprando consultórios de dermatologia e contratando enfermeiros e assistentes pessoais (que eram muito mais baratos de contratar do que médicos), apesar de anunciarem ao público que consultariam um médico. Isso foi lamentável, pois esses pseudodermatologistas realizaram biópsias em mais do dobro de casos suspeitos de câncer de pele do que dermatologistas (que, ao longo de dez anos, passaram de quase nenhuma das biópsias cobradas do Medicare para mais de 15% delas). Da mesma forma, eles frequentemente deixavam de detectar cânceres reais ou diagnosticavam lesões incorretamente, que qualquer dermatologista poderia dizer que não eram câncer (algo que também aconteceu com pessoas que conheço que foram a esses tipos de clínicas), a ponto de o artigo do NYT de 2017 compartilhar um exemplo disso.
Nota: muitos dermatologistas já existentes reclamaram dessa prática em seus periódicos acadêmicos (pois acreditam que ela está arruinando a profissão), mas isso não a impediu (dado o quanto de dinheiro está em jogo). Agora, muitos deles enfrentam a situação de que, se tentarem abrir seu próprio consultório em uma cidade grande, terão que competir com uma empresa de private equity que conta com inúmeros profissionais de nível médio (bem divulgados) atuando no local. Isso não é necessariamente ruim, pois os obriga a se estabelecer em áreas com menos médicos (o que é um dos maiores desafios que o sistema médico americano enfrenta em quase todas as especialidades).

• Houve um grande esforço (por exemplo, por médicos gananciosos) para expandir essa franquia para casas de repouso. Por exemplo, eles cobriram uma clínica móvel em Michigan que envia médicos para 72 casas de repouso, onde realizaram milhares de criocirurgias, além de muitas injeções de esteroides e pequenas cirurgias. A investigação, por sua vez, descobriu que 75% desses pacientes tinham doença de Alzheimer e que a maioria de suas lesões de pele eram inconsequentes. Além disso, eles citaram uma empresa de análise de saúde que analisou 17.820 exames realizados em pacientes com mais de 65 anos no último ano de vida e descobriu que biópsias de pele e o congelamento de lesões pré-cancerosas eram realizados com frequência, muitas vezes semanas antes da morte.
• Isso foi bastante lamentável porque:

A Dra. Linos acrescentou que os médicos subestimam os efeitos colaterais dos procedimentos para câncer de pele. Complicações como dificuldade de cicatrização, sangramento e infecção são comuns nos meses seguintes ao tratamento, especialmente entre pacientes idosos com múltiplos outros problemas. Cerca de 27% relatam problemas, segundo sua pesquisa.

Observação: embora, esteticamente, as cirurgias dermatológicas geralmente resultem em bons resultados quando realizadas por um dermatologista competente em um paciente com idade não muito avançada, frequentemente descobrimos que as cicatrizes de cirurgias dermatológicas podem causar problemas crônicos (por exemplo, dor) que requerem proloterapia ou terapia neural para correção. Normalmente, isso é mais comum em cirurgias faciais, o que pode ser devido à sensibilidade inerente da região nervosa alta ou à pele não gostar de ser esticada e depois suturada (que é o que a síndrome de Mohs normalmente requer). Depois que publiquei este artigo, vários leitores compartilharam que desenvolveram complicações ao longo da vida devido a uma cirurgia de pele (por exemplo, uma síndrome de Mohs) que não cicatrizou bem, e, da mesma forma, um cirurgião plástico entrou em contato para dizer que lida frequentemente com esses casos (algo que alguns outros cirurgiões plásticos também compartilharam comigo).

Por tudo isso, existe um enorme funil onde os pacientes são inicialmente aterrorizados pelo sol e, em seguida, colocados em um enorme funil de vendas para vender essas cirurgias lucrativas. Felizmente, muitos estão agora acordando para isso. Por exemplo, após passar por esse processo em uma clínica dermatológica, o comediante Jimmy Dore recebeu este artigo e destacou que, para ele, tudo não passava de uma grande farsa.

Ao concluir esta seção, compartilharei que uma das coisas que sempre me incomodou em alguns dos consultórios de dermatologia que acompanhei foi o quão “vendedores” eles pareciam, pois os mesmos roteiros eram repetidos várias vezes para mover os pacientes pelo funil de vendas do câncer de pele e, simultaneamente, os dermatologistas eram muito exigentes em fazer com que tudo e todos tivessem a melhor aparência possível (além de terem vários anúncios destinados a atender às inseguranças físicas de suas pacientes).

No entanto, devo enfatizar que alguns tipos de câncer de pele (por exemplo, muitos melanomas) exigem remoção imediata. Meu objetivo aqui é encorajá-lo a não evitar dermatologistas completamente, mas a considerar buscar uma segunda opinião de outro dermatologista se não tiver certeza sobre o que lhe foi sugerido, pois também existem muitos dermatologistas excelentes e éticos atuando na área.

Alterações no câncer de pele

Considerando a quantidade de dinheiro que está sendo investida para erradicar o câncer de pele, seria de se esperar alguns resultados. Infelizmente, como em muitos outros aspectos da indústria do câncer, não foi isso que aconteceu. Em vez disso, repetidamente, vemos uma tendência de mais cânceres (anteriormente benignos) serem diagnosticados, mas, na maioria dos casos, não há nenhuma mudança significativa na taxa de mortalidade.

A melhor prova disso veio deste estudo que analisou que tipo de melanoma maligno estava realmente sendo biopsiado e descobriu que quase todo o aumento no “câncer de pele” eram melanomas em estágio 1, que raramente criavam problemas:

Este estudo, por sua vez, ilustra exatamente o que o resultado da nossa guerra contra o câncer de pele conseguiu:

Por fim, como muitos suspeitavam que as vacinas contra a COVID poderiam levar a um aumento nos casos de melanoma (ou outros tipos de câncer de pele), e eu não conseguia encontrar estatísticas sobre isso online, decidi criá-las compilando todos os relatórios anuais disponíveis da Sociedade Americana do Câncer em alguns gráficos:

 

Fonte: https://www.midwesterndoctor.com/p/dermatologys-disastrous-war-against-f81